Wniosek o przyjęcie

do Policealnej Szkoły Zawodowej EDU-OPTIMED w Legnicy

1. Wybrany kierunek kształcenia

Higienistka stomatologiczna

Opiekun medyczny

Technik masażysta

Technik sterylizacji medycznej

Opiekun osoby starszej

Opiekunka dziecięca

Technik usług kosmetycznych

Terapeuta zajęciowy

Technik administracji

Technik bezpieczeństwa i higieny pracy

2. Dane osobowe kandydata

Imię

Nazwisko

Data urodzenia (dd.mm.rrrr)

PESEL

Nr dokumentu tożsamości

3. Adres zamieszkania

Ulica i numer domu / mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Powiat / gmina

Województwo

4. Dane kontaktowe

Numer telefonu

Adres e-mail

5. Do wniosku załączam

Kserokopię dokumentu tożsamości

Świadectwo ukończenia szkoły średniej (oryginał bądź odpis lub kopię poświadczoną notarialnie)

Zaświadczenie lekarskie zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań do kształcenia w zawodzie

Certyfikat znajomości języka polskiego B1 (dotyczy wyłącznie cudzoziemców)

Zdjęcie (w przypadku ubiegania się o wydanie legitymacji szkolnej)

6. Oświadczenie i zgoda RODO

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Policealną Szkołę Zawodową EDU-OPTIMED z siedzibą przy ul. Biskupiej 3, 59-220 Legnica, w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz realizacji umowy o kształcenie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). Przysługuje mi prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

Miejscowość i data

miejscowość, data

Podpis wnioskodawcy

czytelny podpis

Wypełnia sekretariat — data przyjęcia

podpis pracownika sekretariatu